Увеличение груди из подмышечного доступа

Особенности подмышечного (трансаксиллярного) доступа при увеличивающей маммопластике.

   В настоящее время подмышечный доступ для установки имплантов молочной железы используется мной все чаще и на сегодняшний день составляет примерно 70% от всего числа проводимых увеличений груди.  Активно использовать данный метод начал в 2009 году и могу рассказать о своём отношении к нему и его особенностях на основании  около 300 проведеных  за 8 лет операций. Увеличение частоты использования доступа происходило постепенно,  по мере накопления сведений об особенностях методики и анализа полученных собственных  послеоперационных результатов.  Ранее, преимущественно устанавливал импланты из субмаммарного и трансареолярного доступов как правило под большую грудную мышцу.

Причиной для пристального внимания к способу установки имплантов послужил поиск технически простой, малотравматичной и имеющей минимальное количество осложнений методики. Многим может показаться странным, но по моему мнению, именно аксиллярный доступ с субмускулярным расположением имплантов более полно отвечает этим критериям. Как часто бывает, физиологичность, безопасность, бескровность, эстетический результат и др. особенности операции меняются за счёт незначительных на первый взгляд деталей техники и именно детали влияют на конечные результаты и изменяют представление хирурга о методе.

   В первую очередь возникает вопрос зачем? Самый частый ответ на данный вопрос —  малозаметный рубец в скрытой области, и именно это привлекает пациенток в первую очередь.  Рубцы на самом деле малозаметные, расположены по ходу естественных подмышечных складок и через год после операции выглядят примерно так см. Фото 1.

На мой взгляд это важное, но не единственное преимущество данного метода. В настоящее время в интернете широко распространено мнение о подмышечном доступе как о травматичном, технически сложном, опасном и болезненном для пациенток.  Не совсем согласен с данными утверждениями  и ниже приведены обоснования моей точки зрения с комментариями по поводу того или иного мнения.

Мнение 1. Доступ наиболее травматичен чем субмаммарный или трансареолярный. Более выраженная болезненность в послеоперационном периоде.

Комментарий:

 Если создание кармана на начальном этапе аксиллярного доступа выполняется в межфасциальном пространстве между телами малой и большой грудной мышцами то  его дальнейшее формирование происходит в бессосудистом слое бескровно, без травматизации большой грудной мышцы и пересечения ее сухожилия у места прикрепления к грудине. Большая грудная мышца в области прикрепления к грудине просто отслаивается от места фиксации и пересечение её  не проводится, что объясняет отсутствие выраженной кровоточивости даже при отслойке «вслепую» и незначительную болезненность в послеоперационном периоде при сокращении грудных мышц. Кровоточивость, даже при отслойке за границу прикрепления большой грудной мышцы на 1-2 см, в подавляющем большинстве случаев незначительная, диффузная 5-15 мл., прекращается через 1-2 минуты и не требует специальных мер гемостаза кроме придавливания на 2-3 минуты. Важное значение при отслойке имеет так же сохранение целостности слоев тканей и отсутствие послеоперационных деформаций в области нижне-внутреннего квадранта молочной железы.

Мнение 2. Опасен повреждением сосудисто-нервного пучка подмышечной области.

Комментарий:  Кожный разрез действительно проводится в проекции подмышечных сосудов и нервов, однако дальнейшее углубление разреза проводится только после сдвига кожи крючком вниз на 2-3 см. Кожа подмышечной области очень растяжимая и снижение зоны входа в межмышечное пространство не представляет технических трудностей и обеспечивает безопасность дальнейших манипуляций.

Мнение 3. При аксиллярном доступе не устанавливаются импланты более 300 мл.

Комментарий: При данном доступе почти всегда можно установить импланты до 500мл. без особых усилий, в том числе и анатомические т.к. входной канал, в большинстве случаев, можно увеличить без технических сложностей. См фото.2  Исключения составляют пациентки с регидными тканями подмышечной области. Импланты анатомической формы Mentor имеют хорошо пальпируемые наплывы в верхней части задней поверхности для определения правильного разворота импланта в созданной полости.

Мнение 4. Техника установки сложная, требует особых навыков и наличия специального оборудования.

Комментарий:  Операция проводится без эндоскопического оборудования. После создания «кармана» проводится его расширение с помощью отслойки тканей без визуального контроля. Ревизия созданного кармана через дополнительный разрез с целью гемостаза не выполнялась ни разу.

Мнение 5. Длительное заживление рубцов в подмышечной области.

Комментарий: На рубце даже при большом объёме имплантов нет напряжения т.к. он находится в стороне и на большом расстоянии от зоны натяжения тканей. Что обеспечивает его быстрое заживления и отсутствие расхождений после снятия швов. В послеоперационном периоде свищи с полостью имплантов  не возникали ни разу. Жалобы на внешний вид послеоперационных рубцов практически отсутствуют.

Мнение 5. Большое количество осложнений.

Статистика: За восемь лет использования доступа (около 300 случаев) не было ни одной фиброзной контрактуры. Однократно наблюдалась контузия кожно-мышечного нерва  (предположительно электрошок) с последующим полным восстановлением функции в течение 1 мес. 5 случаев одностороннего смещения импланта вверх в  раннем послеоперационном периоде с последующей однократной коррекцией. 1 случай медиального смещения имплата у пациентки с воронкообразной грудной клеткой.

Особенности трансаксиллярного доступа:   Немаловажными положительными моментами  является полное отсутствие контакта импланта с молочной железой, поскольку формирование полости начинается в стороне от молочной железы а отслойка проходит под большой грудной мышцей, а также небольшое время проведения операции, в среднем оно составляет 1 час 10 минут.

Однако при всех достоинствах метод имеет много ограничений за счет отсутствия возможности  проводить манипуляции с субмаммарными складками и тканями самой молочной железы. Основные ограничения к использованию подмышечного доступа:

 -Асимметрия или низкое расположение субмаммарных складок

 —Асимметрия молочных желез по объему, при которой требуется корректирующая резекция тканей.

-Большая степень тубулярности молочных желез.

    При птозе  молочных желез 2 ст. и более операция хорошо сочетается с периареолярной подтяжкой. Такое сочетание выполняется с целью предотвратить анимационные втяжения околососковой области при сокращении грудных мышц, что нередко бывает при установке имплантов под мышцу через трансареолярный доступ.

    Для проведения увеличивающей маммопластики из подмышечного доступа лучше подходят пациентки с молочными железами правильной формы, высоким расположением ареол, незначительной асимметрией и отсутствием значительного птоза молочных желез. Проще говоря, которым требуется увеличить грудь без каких либо дополнительных коррекций.

Ответами на вопрос зачем ставить импланты из подмышечной области? будут: простота метода, низкое количество осложнений, отсутствие рубцов на видимых участках груди, низкая болезненность в послеоперационном периоде.